2012年5月1日 星期二

非體外循環的冠脈搭橋​術 (OPCAB) / 微創冠狀動脈搭橋手術 (MIDCAB) (心臟 / 心胸外科)

非體外循環的冠脈搭橋​術 (OPCAB) / 微創冠狀動脈搭橋手術 (MIDCAB) (心臟 / 心胸外科)

冠狀動脈搭橋手術 - 維基百科,自由的百科全書

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冠狀動脈搭橋手術

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冠脈搭橋術
分類系統及外部資源

冠脈搭橋術前期,靜脈從腿上截取(圖片左邊)及建立體外循環(留置主動脈套管)(圖片下方)。灌注師及體外循環機器位於右上方。患者的頭部(被擋住)位於下方
ICD-10 021209W
ICD-9 36.1
MeSH D001026

冠脈搭橋術,從周圍組織、脂肪組織(黃色)中分離左冠狀動脈。圖片下方所見的導管是主動脈套管(血液從體外循環機器返回)。其上方的導管(被右側的外科醫生遮擋住)是靜脈套管(從體循環中接受血液)。患者的心臟是停跳的,主動脈被鉗夾住。患者的頭部(被擋住)位於下方

冠脈三支搭橋,左側胸廓內動脈連至左前降支,兩段大隱靜脈分別連接至右冠脈和鈍緣支
冠狀動脈搭橋術,即冠狀動脈旁路移植術,簡稱冠脈搭橋搭橋,是一項緩解心絞痛和減少冠心病死亡風險的手術。搭橋所用的動脈靜脈均來自患者自身(乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈)。將血管橋接於冠狀動脈,以繞過冠脈粥樣硬化狹窄部,從而提高冠脈灌注,增加心肌氧供。這項手術通常在心臟停搏下進行,需使用體外循環支持; 而搭橋手術也可在跳動的心臟上進行,所謂的「非體外循環」手術。

目錄

 [隱藏

[編輯] 歷史

第一例冠脈搭橋術於1960年5月2日,在美國Albert Einstein醫學院-Bronx市立中心醫院施行的。由Robert Goetz醫生和胸外科醫生Micheal Rohman領隊,以及Jordan Haller和Ronald Dee醫生為助手的小組完成。[1][2] 這個技術是將血管通過環形嵌入的金屬環相連。以乳內動脈用作血管橋,吻合於右冠狀動脈。真正使用Rosenbach環的吻合術進行了15秒,沒有依靠體外循環。使用乳內動脈的不足在於,9個月後的屍檢發現吻合口仍通暢,但是粥樣硬化斑塊阻塞了乳內動脈的起始端。
俄國心外科醫生Vasilii Kolesov,被證實是第一個成功實施乳內動脈-冠狀動脈吻合術(1964年)。[3][4]
然而,Goetz的技術被其他人所引用,包括第一個成功實施人類冠脈搭橋術[5][6][7][8][9][10][11]的Kolesov。[12]Goetz的手術病例經常被人忽視,這是由於缺少充足的報道,以及對於創造的吻合方式的錯誤理解,使一些疑惑持續了40多年。血管的吻合是內膜-內膜式的,通過一個特殊設計的金屬環,血管被連接在一起。而Kolesov是通過標準的縫合技術,於1964年成功完成了第一例冠脈搭橋,在之後的五年中,他在俄羅斯聖彼得堡完成了33例相關的縫合及機械吻合。[13][14]
阿根廷外科醫生René Favaloro,對於搭橋血管的選擇上有了新的突破(1967年5月在克里夫蘭診所)。[4][15]他的新技術是使用自體的大隱靜脈,來取代右冠狀動脈狹窄段。之後他又成功使用大隱靜脈作為血管通路,而這項技術成為了當今我們所知的典型旁路移植術; 在美國,大隱靜脈是經內鏡所獲取的,通過一種「內窺鏡取血管術(EVH)」的技術。不久Dudley Johnson醫生擴展了旁路移植技術,涵蓋了左冠狀動脈系統。[4]在1968年Charles Bailey、Teruo Hirose和George Green醫生在搭橋術中,用乳內動脈取代大隱靜脈。[4]

[編輯] 術語

術語上有許多變化,比如「動脈」、「旁路」或「移植」字眼被省去。這類手術所使用最常見的縮寫是CABG(發音同cabbage),[16] 複數形式是CABGs(發音同cabbages)。最近,術語主動脈冠狀動脈搭橋(ACB)的使用變得普遍。CAGS(冠狀動脈搭橋術)不可與CAG(冠狀動脈造影)混淆。
動脈硬化是常見的動脈病變,特點是管壁增厚,失去彈性,管壁鈣化,由此造成血液供應減少。
動脈粥樣硬化特點是大、中動脈內層,有淡黃色膽固醇斑塊、血脂以及細胞碎片沉積。

[編輯] 搭橋的數量

一些術語如單支搭橋、雙支搭橋、三支搭橋、四支搭橋、五支搭橋是指搭橋術中涉及的冠狀動脈數量。也就是說雙支搭橋手術意味着兩條冠狀動脈被行搭橋(如左前降支和右冠狀動脈);三支搭橋意味着有三條冠狀動脈被行搭橋(如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支);四支搭橋意味着有四條冠狀動脈被行搭橋(如左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支,左前降支第一對角支);五支搭橋意味有五條。搭橋術涉及四條冠狀動脈以上並不常見。
搭橋數量越多並不等同病人更危重,同樣搭橋數量越少也不等同病人更健康。[17]一個有大量冠脈病變的患者由於缺乏合適的「靶血管」,也許將接受相對少的搭橋。一條冠狀動脈如果太細(<1mm或<1.5mm 取決於外科醫生)、嚴重鈣化(意味着冠狀動脈沒有節段免於冠脈疾病的侵犯)或心肌橋(冠狀動脈行走於心肌間而非心臟表面),也許就並不適合行搭橋術。同樣一位病人若僅左主幹狹窄,則只需要兩次搭橋(左前降支和左迴旋支)。然而,左主幹病變是心臟病導致死亡的最大風險。
外科醫生術前會評估冠脈造影結果,以確定冠脈病變的部位。外科醫生會術前會估算搭橋的數量,但最終的定奪是在手術室,經心臟檢查後決定的。

[編輯] 冠脈搭橋的指征

對於冠狀動脈疾病有一些替代療法。它們包括:
  • 藥物治療(抗心絞痛藥物附加他汀類藥物,降壓藥,戒煙以及糖尿病者的血糖嚴格控制)
  • 支架介入治療(PCI)
在癥狀(如心絞痛,呼吸困難,疲乏)緩解方面,介入治療和冠脈搭橋都要比藥物治療更為有效。[18]對於一些多支冠脈病變的患者而言,冠脈搭橋的療效要優於介入治療。[19][20]
SoS(手術還是支架)研究是一項隨機對照試驗,該試驗用於比較冠脈搭橋和裸金屬支架的介入治療。SoS研究證明在多支冠脈病變的治療中,冠脈搭橋要優於介入治療。[19]
SYNTAX研究是一項隨機對照試驗,對象為1800名多支冠脈病變的患者,將冠脈搭橋和藥物洗脫支架(DES)的介入治療做比較。研究發現藥物洗脫支架組在過去12個月中,心臟或腦血管的主要不良反應發生率顯著高出(冠脈搭橋12.4% VS 藥物洗脫支架17.8% P=0.002)。[20] 這主要由於在介入治療組中,需要更多的再次血管重建,但兩組試驗在術後再梗阻或存活上沒有差別。冠脈搭橋組的中風發病率更高。
FREEDOM(患者合并糖尿病的遠期血管重建評估──多支血管病變的最佳治療)研究將在合并糖尿病的患者中比較冠脈搭橋和藥物洗脫支架的療效。試驗中,為非隨機篩選的病人所做的記錄,將提供更多關於血管重建結果的強大數據,以用做隨機分析。[21]
一項研究比較了在紐約州,所有通過冠脈搭橋或介入治療的病人的療效,結果表明在多支冠脈病變中,冠脈搭橋勝於藥物洗脫支架的介入治療。通過冠脈搭橋治療的病人,在死亡率或心肌梗死率上比使用支架的更低。通過冠脈搭橋的患者,其再次血管重建率也更低。[22] 紐約州登記處包括所有因為冠狀動脈疾病而經歷血管重建的病人,但這並不是隨機試驗,因此除反應冠脈血管重建的影響因素外,還可能反應了其他因素。
2004年ACC(美國心臟病學院)/AHA(美國心臟病協會)指南中說明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療:[23]
  • 左主冠狀動脈病變
  • 所有三支冠狀動脈病變(左前降支、右冠狀動脈和左迴旋支)
  • 不適合通過介入治療的瀰漫性疾病
2005年ACC(美國心臟病學院)/AHA(美國心臟病協會)指南進一步指出:在合并其他高風險疾病比如嚴重心功能不全(如低射血分數)或糖尿病的患者中,冠脈搭橋是首選治療。[23]

[編輯] 預後

冠脈搭橋的預後取決於各種因素,但成功的搭橋通常能維持10–15年。通常冠脈搭橋提高了高危病人(心肌缺血而導致心絞痛)的生存機率,但是在統計學上,關於冠脈搭橋和藥物治療的生存率,兩者的差異在五年後遞減。冠脈搭橋的年齡對於預後很重要,年輕且沒有合并症的患者有更高長壽的機率。年老的病人通常會經受進一步的冠脈阻塞。

[編輯] 爭議

對於冠脈搭橋術在拯救心臟病(通過立即緩解梗阻)的價值,在多項研究中被明確認可,但是在穩定性心絞痛中,研究無法明確搭橋術相比藥物治療的優勢。 冠脈搭橋可暫時性地緩解胸痛,但是不能延長壽命。絕大部分心臟病的源頭並非冠脈阻塞狹窄,而是吸煙、高膽固醇、高脂血症和高血壓等。[24]
心智功能喪失是冠脈搭橋常見的併發症,影響到對手術成本-效益的考慮。一份出版的調查通過對冠脈搭橋術後MRI圖像的研究表明,51%的術後病人有明顯腦部損傷。[25]
一些因素或許促成了認知功能下降。體外循環系統和手術本身會釋放各種碎片,包括少量的血細胞及斑塊。例如,當外科醫生夾鉗以及連接主動脈至套管時,產生的血栓會阻斷血流從而引起微小中風。其他與心臟手術相關的心理機能損傷因素包括低氧、高或低體溫、異常血壓、不規則心率以及術後發熱。
一個能避免患者處於心臟病高危等級,且更安全、更永久、更成功的方法是去鍛煉、戒煙、服藥控制血壓以及降低膽固醇以防止血液凝集。[24] 從更長遠來看,行為以及藥物治療可能是,避免血管因素引起心智功能喪失的唯一途徑。[26]

[編輯] 簡要手術過程

  1. 患者進入手術室,移上手術台
  2. 麻醉師給患者置入各種靜脈導管,注射誘導麻醉劑(通常是丙泊酚)使患者處於無意識狀態,數分鐘後注射鎮痛劑(通常是芬太尼)。
  3. 氣管插管,由麻醉師或者助手(如呼吸治療師或護士麻醉師)監護,以及呼吸機啟動。丙泊酚的緩慢持續注射以維持全身麻醉。
  4. 外科醫生經胸骨中線切開打開胸腔,檢查心臟
  5. 截取搭橋用的血管──一般選取的是乳內動脈,橈動脈和大隱靜脈。當選取完成後,病人給予肝素以防止血液凝固
  6. 如果是「非體外循環」手術,外科醫生放置裝備以穩定心臟
  7. 如果是「體外循環」手術,外科醫生先在心臟處縫合套管,指示灌注師開始體外循環。一旦體外循環建立,外科醫生於主動脈處放置主動脈鉗,並指示灌注師向心臟注入停搏液(通常是特殊的鉀混合液,冷的)以停止心跳,減緩新陳代謝。通常患者體外機械循環的血液被冷卻至大約84°F (29°C)
  8. 血管橋的一端縫合至冠脈阻塞處的遠端,另一端連接於主動脈
  9. 心臟恢復搏動;或在「非體外循環」手術中,穩定心臟的裝備移除。在某些情況下,在主動脈的一部分由c形鉗鉗住後,使心臟恢復搏動,鉗住部位在心臟搏動的情況下用於縫合血管橋
  10. 魚精蛋白用來逆轉肝素的作用
  11. 連接胸骨,縫合關閉胸腔
  12. 患者被移至重症監護病房恢復。在重症監護病房蘇醒和穩定後(大約1天),患者轉入心外科病房直至出院(大約4天)

[編輯] 微創冠狀動脈搭橋術

一種微創冠狀動脈搭橋術的替代療法近年開始發展。非體外循環的冠脈搭橋術(OPCAB)是一項不藉助於體外循環,而進行的冠脈搭橋術。[27]非體外循環的冠脈搭橋術(OPCAB)的進一步改進即為微創冠狀動脈搭橋手術(MIDCAB),手術是通過一個5至10厘米的切口進行。[28]

[編輯] 血管橋的選取

血管的選擇很大取決於特定的外科醫生和醫療機構。通常,左側胸廓內動脈(先前提及的左乳內動脈)移接至左前降支,另一些動靜脈被聯合使用於其他冠脈搭橋。右側胸廓內動脈,腿部的大隱靜脈和前臂的橈動脈也常被使用。在美國,這些血管通常是經內鏡獲取的,通過一種「內窺鏡取血管術(EVH)」的技術。胃部的胃網膜右動脈不常使用,是由於其從腹腔移取的困難性。

[編輯] 血管橋的通暢

冠脈搭橋術後的幾個月至幾年,血管橋會病變且可能阻塞。通暢是個用來形容血管橋保持開放可能的術語。如果血管橋內有血流且無顯著(>70%直徑)的狹窄,那血管橋是被認作通暢的。
血管橋的通暢取決於一些因素,包括血管橋的類型、大小選取(胸廓內動脈,橈動脈,或者大隱靜脈),或血管橋相接的冠狀動脈,當然外科醫生手術技能也是。動脈橋(如左側胸廓內動脈、橈動脈)對於粗暴處理的敏感度遠高於大隱靜脈,且不適當的處理會導致血管痙攣。
一般最佳的通暢率是由原位的左側胸廓內動脈(近端保留與鎖骨下動脈相連)的遠端與冠狀動脈相吻合(通常為左前降支或對角支)。稍低的通暢率可見於橈動脈和「游離」的胸廓內動脈(胸廓內動脈的近端與鎖骨下動脈斷離後再與升主動脈吻合)。大隱靜脈的通暢率最差,但當患者有不同的冠狀動脈需要搭橋時,大隱靜脈可分為多個節段以供搭橋。
所使用的靜脈不是去除了靜脈瓣就是倒置連接,這樣靜脈瓣不會阻塞血管橋的血流。左側胸廓內動脈橋比靜脈橋維持時間長,既是由於動脈比靜脈結實,還因為左側胸廓內動脈只需一端連接至冠脈,而靜脈需要兩端分別連接至主動脈和冠脈。左側胸廓內動脈通常用於吻合至左前降支,這是因為其長期通暢度遠高於大隱靜脈。[29][30]

[編輯] 胸骨的注意事項

患者在接受冠脈搭橋後的8到12周內需避免做某些事情,以減少切口裂開的風險。這些措施稱為胸骨的注意事項。首先,患者需要避免過度使用手臂,比如將自己推離座椅或在坐下前拖座位。為了避免這個,患者被鼓勵在站起之前,先在座位上搖擺幾次以增加衝力。其次,患者應該避免提任何超過5-10磅的東西。一加侖牛奶大概重8.5磅,這是一個很好的重量限制參考點。最後,患者應該避免將手舉過頭做事,比如從衣櫥的頂架上取毛衣或者從櫥櫃里取碟子或杯子。

[編輯] 併發症

經冠脈搭橋的患者,術後除了會有和其他手術一樣的併發症外,外加一些冠脈搭橋中更常見或特有的風險。

[編輯] 與冠脈搭橋相關

  • 灌注後症候群,是與體外循環相關的一過性神經認知功能障礙。一些研究表明,最初的發生率在非體外循環冠脈搭橋中下降,但術後三個月後就與體外循環冠脈搭橋沒有差別。隨着時間推移,無論什麼治療(非體外循環冠脈搭橋術,傳統冠脈搭橋術或藥物治療),神經認知功能降低皆已體現在冠脈疾病的患者身上。然而2009年的研究表明,長期(超過5年)的認知功能下降不是由於冠脈搭橋引起的,而是血管病變的後果。[31]
  • 胸骨不癒合:胸廓內動脈的截取使胸骨缺少血供而增加風險
  • 由於栓塞,低灌注或者搭橋失敗導致心肌梗死
  • 晚期血管橋狹窄,大多發生於大隱靜脈橋,由於動脈粥樣硬化引起經常性心絞痛或心肌梗死
  • 由於栓塞或低灌注導致的急性腎衰
  • 中風,由於栓塞或低灌注
  • 血管麻痹綜合征,由於體外循環或低灌注
  • 搭橋維持8-15年後,需要替換
  • 氣胸:空氣聚集在肺周圍且壓迫肺
  • 血胸:血液聚集在肺周空隙
  • 心包填塞:血液聚集在心臟周圍且壓迫心臟,從而引起體循環及大腦灌注低。胸腔引流管置於心肺周圍可以避免此發生。如果胸腔引流管在術後早期阻塞,而出血仍在繼續,那麼這會導致心包填塞、氣胸或血胸。
  • 胸腔積液:液體在肺周圍滲出。這會應引起低氧血症且恢復緩慢。

[編輯] 與心臟手術相關

術後房顫:心臟手術後有時會出現心律失常

[編輯] 與普通手術相關

  • 切口感染或敗血症
  • 深靜脈血栓
  • 麻醉併發症如惡性高熱
  • 瘢痕疙瘩
  • 切開口慢性疼痛
  • 應激相關的慢性疾病
  • 死亡

[編輯] 參見

  • 血管成形術
  • 心胸外科
  • Dressler症候群(心肌梗死後綜合征)
  • 「雜交」手術(冠脈搭橋合并冠脈內支架)
  • 完全內鏡下冠狀動脈搭橋手術
  • 胸腔引流管

[編輯] 參考

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[編輯] 外部連結

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